Azərbaycan Onkologiya Jurnali. 1-ci say. 2017-ci il. Niyazi Əsgərov. Cərrah-onkoloq. Məqalə.

QASTROEKTOMİYADAN SONRA MÜXTƏLİF ÜSULLARLA, QIDA BORUSU İLƏ NAZİK BAĞIRSAQ ARASINDA ANASTOMOZLARIN MÜQAYİSƏVİ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ

N.Ə.Əsgərov, Ə.X.Kəimov, A.R Əliyev, E.Ş.Nağıyev Milli Onkologiya Mərkəzi, Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutu, Bakı ş.
COMPARATIVE ASSESMENT OF DIFFERENT METHODS OF ANASTOMOSES BETWEEN THE ESOPHAGUS AND THE SMALL INTESTINE AFTER GASTREKTOMY A.Askerov, A.Kerimov, A.Aliyev, E.Naghiyev In abdominal department of National Centre of Oncology gastrectomy was performed in 1568 patients in 10 years (2005-2016).
Among them 612 (39,7%) were female patients and 956 (60,7%) – male patients. After gastrectomy anastomoses between the esophagus and small intestine were formed by Roux method or on a small intestine loop with Shalimov “plug” (“end to side”).
1385 (88,4%) of anastomosis were formed manually, while 183 (11,6%) – by circular stapler. Analysis of our material lead to the following conclusions:
1) after gastrectomy to avoid the vascularization disorders of small intestine loop within mesentery is necessary to observe the anatomical and physiological directions of the loop while stowing it instead of the resected stomach and the number of sutures should not exceed 4-6 in manual anastomosis;

2) circular stapler anastomosis between the esophagus and the small intestine (“end to side”) is necessary in patients with tumor location in the lower third of esophagus and it is not excluded in patients with the tumor location in the cardial part of stomach especially in obese patients and in those for whom the duration of operations has an important role.
Key words: cancer, stomach, esophagus, small intestine, gastrectomy, anastomosis.

Mədə xərçəngi ilə xəstələnmənin getdikcə səviyəsi və ölüm faizinin artması, axırıncı 10 illər ərzində, müşaidə olunaraq bu səbəbdən elmi və praktiki onkologiyanın vacib probleminə çevrilir.
Bir çox ölkərədə Avropa, ABŞ, o cümlədən Rusiya və Cənubi Qafqazda mədə xərçəngi ilə xəstələnmə səviyyəsi orta hesabla 100000 nəfərdən 28-30-da rast olunur [3,5,8].
Əfsuslar olsun ki, bu xəstələrin bir neçəsi, diaqnozun təstiqindən sonra heç də bir-iki il yaşamır və onuda qeyd etməliyik ki, təxminən bu xəstələrin yalnız 1/3 hissəsi radikal cərrahiyyə müalicəsinə ducar olunur.
Xərçəng xəstəliyi mədənin müxtəlif nahiyələrində rast olunaraq və onların arasında aktual problemdən biridə, qastroektomiya və ozofaqo-yeyuno anastomozları aid edilir.
Qastroektomiya bir qayda olaraq xərçəngin mədənin cismində və kardioozofaqal nahiyyələrdə təyin edildikdə aparılır. Belə ki, bu nahiyələrin xərçəngi 100000 nəfər əhaləsindən 3-5 xəstədə rast olunur [2,4,7,15]. Subut olunmuşdur ki, xəstələrdə mədə xərçənginin diaqnozu real olaraq zədələnmə səviyəsi yəni I-II mərhələ – 3-5%, III mərhələ – 30-40% və IV mərhələ 40-55% təyin olunaraq, subut olunmuşdur ki, mədə xərçənginin limfatik sistemində metastaz tezliyi təxminən 80%-90% təşkil edir [1,5,10].
Bir mənalı olaraq xərçəngin mədənin hansı nahiyəsində rast gəlməsinə baxmayaraq müalicəsi cərrahiyyə hesab edilir və mədənin distal və ya proksimal mədənin rezeksiyası o cümlədən total qastroektomiya əməliyyatları onkoabdominal cərrahlar yerinə yetirməlidir.
Cərrahi əməliyyatlarından sonra xəstələrdə adətən müxtəlif residivlər birinci 2 il ərzində rast olunur və müxtəlif ədəbiyyat mənbələrə əsaslanaraq 5 illik yaşama bu xəstələrdə yalnız 20-25%hesab olunur və bunların yəni onkocərrahlar tərəfindən radikal edilməsi ilə yanaşı, adekvat olaraq maksimal olaraq mədə ətrafı limfaların diseksiyası ilə birlikdə böyük piyliyin tamlığla çıxarılması şərtlərindən asılıdır [3,9,11,13].
ABŞ-nın, Yaponiya hətda bir çox Avropa ölkələrində bu xəstələrin çoxunun operativ əməliyyatlarını ümumi cərrahlar tərəfindən yerinə yetirilməsi müsbət hesab edilməsi düzgün hesab etmək olmaz, məsəl üçün İngiltərə hər 5-6 xəstədə qastroektomiyadan sonra müxtəlif fəsadların baş verməsi, onlardan qoyulmuş anastomoz tikişlərin tütarsızlığının baş verməsi və ya rezeksiya sərhəddi şişə yaxın və bu xəstələrdə yaxın vaxtlarda şişin residivindən ölüm ilə nəticələrin [5,7,13].
Son illərin mənbələrinə fikir verdikdə qastroektomiyadan sonra baş vermiş fəsadların faizi aşağıya enərək təxminən orta hesabla 3-5% hesab olunaraq və bir çox fəsadların əsasını, qida borusu ilə nazik bağırsaq ilqəqi anastomozun tamlığının pozulması ilə bağlı olması və bilavasitə ölüm faizinin artması və orta hesabla 2-10% rast olunur. Ozafaqo-yeyuno anastomozların tutarsızlığın baş verməsi bir çox ədəbiyyatlarda anastomoz tikişlərin əlilə və ya mexaniki üsullara qoyulması ilə əlaqələndirirlər.
Bir sözlə Rusiyada ozafaqo-yeyuno anastomoz əlilə tikişlərin qoyulmasına, amma ABŞ və başqa əcnəbi ölkələrində mexaniki-apparatla anastomoza üstünlük verilir [1,6,12,15].

Tədqiqatın məqsədi:

Mədənin (cisimi, kardial, qida borusunun diafraqmal seqmenti və qida borusun aşağı 1/3 hissəsinin) xərçəngi olan xəstələrdə qastroektomiyadan sonra müxtəlif növ qida borusu ilə nazik bağırsağın ilgəgləri arasında, əlilə tikişlərin və mexanikistepler, anastomozların yaradılmasından sonar tamlığın müqaisəvi qiymətləndirilməsinə yönəlmişdir.
Material və metodlar:

MOM-un və Ə.Əliyev adına AzDHTİ-nun onkologiya kafedrasının abdominal şöbəsində 10 il ərzində (2005-2016-ci illər) mədə xərçənginə görə 1568 xəstəyə qastroektomiya edilmişdir.
Qadınlar 612 (39,3%) və kişilər 956 (69,7%) onların yaş həddi 38-78 orta hesabla 58 olmuşdur.
Bütün xəstələrin diaqnozu, müxtəlif kliniki-laborator, qarın boşluğu üzvlərin USM, KT, MRT, fibroqastroskopiya, biopsiya və histomorfoloji müainələr əsasında təyin edilmişdir.
1568 xəstədən mədənin cisimində 580 (38,1%), mədənin kardial şöbəsində – 758 (48,3%), qida borusunun diafraqmal seqmenti – 143 (9,1%) və qida borusun aşağı 1/3-də – 87 (4,4%) xəstədə təyin edilmişdir.
Qastroektomiyanı, xəstələrə yuxarı orta-orta kəsik laparatomiya ilə edilərək və şişin yerləşməsini bir daha dəqiqləşdirərək ehtiyac olduqda onlara qida borusunun sağ və sol tərəflərində sagital diafraqmatomiya plevra və nadır hallarda metiastenotomiya edilmişdir.
Bunlarla yanaşı bu xəstələrə qastroektomiya ilə yanaşı limfodisseksiya edilmiş və onlardan D1səviyyəsində 603 (39,3%) və 965 (60,7%) xəstələrdə ilə limfodisseksiya D2-3 səviyəsində edilmişdir. 1568 xəstədən limfodisseksiya bərbər 703 (44,9%) splenoktomiya olunmuşdur. 123 (7,9%) xəstələrə qastroektomiya ilə yanaşı mədə xərçənginin ətraf üzüvlərə sirayyət edilməsi zamanı kombinə cərrahi əməliyyat, mədəaltı vəzinin, köndələn çənbər bağırsağın, qaraciyərin, diafraqmanın rezeksiyası və xolesistektomiya edilmişdir.
Qastroektomiyadan sonra müxtəlif növ qida borusu ilə nazik (acı) bağırsa ilgəgləri arasında üç-yana anastomoz yardılmışdır.
Cərrahiyyə əməliyyatdan sonra mədə xərçənginin histomorfoloji quruluşunu öyrəndikdə müxtəlif dərəcəli adenokarsinoma – 1398 (89,1%), differensasiya olunmayan – 118 (7,5%), karsinoid – 43 (2,8%) və yasthüceyrəli – 9 (0,6%) təyin edilmişdir. Mədə xərçənginin 1568 mərhələlərinin təsfiri cədvəl 1-də verilmişdir.

Material və metodlar:

MOM-un və Ə.Əliyev adına AzDHTİ-nun onkologiya kafedrasının abdominal şöbəsində 10 il ərzində (2005-2016-ci illər) mədə xərçənginə görə 1568 xəstəyə qastroektomiya edilmişdir.
Qadınlar 612 (39,3%) və kişilər 956 (69,7%) onların yaş həddi 38-78 orta hesabla 58 olmuşdur.
Bütün xəstələrin diaqnozu, müxtəlif kliniki-laborator, qarın boşluğu üzvlərin USM, KT, MRT, fibroqastroskopiya, biopsiya və histomorfoloji müainələr əsasında təyin edilmişdir.
1568 xəstədən mədənin cisimində 580 (38,1%), mədənin kardial şöbəsində – 758 (48,3%), qida borusunun diafraqmal seqmenti – 143 (9,1%) və qida borusun aşağı 1/3-də – 87 (4,4%) xəstədə təyin edilmişdir. Qastroektomiyanı, xəstələrə yuxarı orta-orta kəsik laparatomiya ilə edilərək və şişin yerləşməsini bir daha dəqiqləşdirərək ehtiyac olduqda onlara qida borusunun sağ və sol tərəflərində sagital diafraqmatomiya plevra və nadır hallarda metiastenotomiya edilmişdir. Bunlarla yanaşı bu xəstələrə qastroektomiya ilə yanaşı limfodisseksiya edilmiş və onlardan D1səviyyəsində 603 (39,3%) və 965 (60,7%) xəstələrdə ilə limfodisseksiya D2-3 səviyəsində edilmişdir.
1568 xəstədən limfodisseksiya bərbər 703 (44,9%) splenoktomiya olunmuşdur.
123 (7,9%) xəstələrə qastroektomiya ilə yanaşı mədə xərçənginin ətraf üzüvlərə sirayyət edilməsi zamanı kombinə cərrahi əməliyyat, mədəaltı vəzinin, köndələn çənbər bağırsağın, qaraciyərin, diafraqmanın rezeksiyası və xolesistektomiya edilmişdir.
Qastroektomiyadan sonra müxtəlif növ qida borusu ilə nazik (acı) bağırsa ilgəgləri arasında üç-yana anastomoz yardılmışdır.
Cərrahiyyə əməliyyatdan sonra mədə xərçənginin histomorfoloji quruluşunu öyrəndikdə müxtəlif dərəcəli adenokarsinoma – 1398 (89,1%), differensasiya olunmayan – 118 (7,5%), karsinoid – 43 (2,8%) və yasthüceyrəli – 9 (0,6%) təyin edilmişdir.
Mədə xərçənginin 1568 mərhələlərinin təsfiri cədvəl 1-də verilmişdir. Cədvəldən göründüyü kimi 1568 mədə xərçəngi olan xəstələrdə II A-III AB mərhələsi olan xəstələr üstünlük yəni 1413 (90,1%) təşkil etmişdir.
Qastroektomiyadan sonar qida borusu ilə nazik (acı) bağırsaq arasında anastomoz iki üsulla I-ci goşa ilgəgli kəməndə bənzər Şalimov tıxacı yaratmaqla – 482 (30,7%) və Ru üsulu ilə tək aparıcı elgəglə – 1086 (69,3%) xəstələrdə yerinə yetirilmişdir.
Ru üsulunda bir çox hallarda ələxsus qida borusunun kardiayadan yuxarı rezeksiyası zamanı bir qayda olaraq nazik (acı) bağırsağın ilgəgini uzatmaqdan ötrü onun müşariyəsində bir neçə radiar damarların bağlamaq şərtilə sərbəst dartılma olmadan anastomoz yaradılır.
Bu usul bilavasitə qida borusunun diafraqma üstü və ya onun aşağı 1/3 hissəsinin rezeksiyası edilən zaman yerinə yetirilir.
Hər iki halda nazik (acı) bağırsağın tək və ya goşa ilgəgləri fizioloji-anatomik düzgün olaraq, çıxarılmış mədənin yatağına yerləşdirilir 1568 qastroektomiya olunmuş xəstələrdən əlilə tikişlərin qoyulmuş anastomoz – 1385 (89,4%) və mexaniki olaraq serkulyarsteplerlə – 183 (11,6%) anastomoz qoyulmuşdur (mexaniki apparat – COVİDİE EETM Made in USA Auto Suture TM, sircular stapler with DST Series Technology 31 mm-4,8 mm).

Alınan nəticələrin müzakirəsi:

Qastroektomiyadan sonra yaradılmış hər iki üsulla anastomozlardan sonra xəstələrdə müxtəlif fəsadlar baş vermiş və bu fəsadların bəziləri bilavasitə tikişlərin qoyulma metodikasından və bəziləri işə əməliyyatların həcimindən və şişin mərhələsində asılı olmuşdur. Cərrahiyyə əməliyyatından sonra cəmi 61 xəstədə (3,2%) müxtəlif fəsadlar plevrit 31, pnevmoniya 19 və peritonit – 11 xəstədə baş vermişdir. Bilavasitə anastomozla əlaqəsi olan baş vermiş fəsad – 13 xəstədə, onlardan 9-da mikrohissəvi və 4-də natamam tamlığın pozulması təyin olunmuşdur.